图片来源：摄图网
各位朋友好！我是病理医生口称的“水泡状胎块”，也是老百姓俗称的“葡萄胎”。虽然俗名听着挺可爱，但其实医生们都知道，我的生物学行为有时候可让人喜爱不起来。
葡萄胎的临床症状
医院急诊室的夜里，一位女性患者捂着染血的下腹，哭着告诉医生：“大夫，我最近下腹隐痛，偶尔有出血，但是我没在意，刚才腹痛加重了，下面也突然大量出血，我好像看见了带血的小水泡！”
李女士今年43岁，家里已有两个孩子，此前还有过三次人工流产史。自从她发现自己停经2个月开始，便断断续续出现阴道少量暗红色出血，已生育多次的她一开始还以为是“先兆流产”，便自行卧床“保胎”，但是随着时间的推移，症状反而越来越重——流血量逐渐增多。
更让她紧张的是，腹部隆起速度很快，远远超过了她的既往怀孕经历。直到今日凌晨，李女士突发剧烈下腹痛并伴随大量出血，家人紧急将她送往医院。B超显示宫腔内充满蜂窝状无回声区，却未见胎儿结构及胎心搏动，实验室检查发现血HCG水平急剧升高，远超正常妊娠该有水平。于是妇产科医生对她进行了紧急清宫术，并送病理检查，最终病理诊断为“完全性水泡状胎块”。
什么是葡萄胎
葡萄胎是异常的受精卵导致的胎盘绒毛滋养细胞病理性增生。清宫标本肉眼观就是大量大小不一的透明水泡，直径从1毫米至1、2厘米不等，中间有纤维组织将水泡们连接起来，状如一堆葡萄，故而得名。有的标本还可能见到部分胎儿及附属物，有的标本就完全呈水泡状。显微镜下，病理医生可以观察到绒毛间质高度水肿，导致绒毛大小不一，间质内血管明显减少或缺如并伴随着滋养层细胞高度增生。
如何尽早判断
葡萄胎在怀孕初期与正常妊娠反应相似，比如停经、恶心、孕吐等，随着妊娠反应的加剧，在停经8~12周左右会现异常阴道出血，有的孕妇会误以为是先兆流产，就像前文所述的李女士一样，不及时就医，选择自行在家卧床“保胎”治疗，往往贻误病情。此外还有子宫异常增大，明显大于相应孕周，这是因宫腔内不断增大的水泡及积血导致的。孕妇常常会出现持续不断的妊娠剧吐，吐到“怀疑人生”。若此时就医，血中人绒毛膜促性腺激素HCG值明显高出正常范围；B超还会显示卵巢黄素化囊肿；由于高水平的HCG与促甲状腺激素有相似的结构，可能会微弱的刺激甲状腺，使少数患者出现甲状腺功能亢进；有些孕妇还会出现子痫前期等一系列症状。
为什么要分类
细心的朋友可能会发现，葡萄胎的病理报告，有的患者显示“部分性水泡状胎块”，而有的患者显示“完全性水泡状胎块”。这其实是根据遗传学、组织病理学特征及临床表现综合决定的。
具体的病理生理学发病机制很复杂，实质就是异常受精。完全性葡萄胎多数为没有染色体的异常“空卵”，接受一个或两个精子的受精，造成的纯雄起源，具有双倍体染色体（46XX和46XY），均来自于爸爸；部分性葡萄胎主要为有正常染色体的卵细胞，接受双精子的受精，具有三倍体染色体（69XXY、69XXX和69XYY），来自爸爸和妈妈。当然还有少数有更复杂的机制，笔者在此不赘述。
之所以要分类是因为二者预后不同。相关报道表明，完全性葡萄胎恶变的概率约为13.9%~18.7%，其中发展成绒毛膜细胞癌的概率为2%~3%，且能够发生远处转移。有的类型还会进展为持续性滋养细胞疾病。而部分性葡萄胎恶变的概率只有大约1.1%~3.5%，一般不发生远处转移。葡萄胎在我国及亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1000次妊娠。因此，葡萄胎的精准诊断和分型，对指导患者的治疗和判断其预后非常重要。
病理医生如何诊断
早前的病理医生根据送检标本有无胎儿产物，将葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎指的是整个胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满“水泡”状胎块；部分性葡萄胎则是部分胎盘绒毛发生水泡状变性，宫腔内除了有水泡状胎块外，还有胎儿或其附属物存在，此类胎儿常常死亡，偶尔也可见到小胎龄的畸胎存活。
随着医疗技术的不断提升和产前检查的严格执行，现在早期葡萄胎可被发现，病理科医生又如何正确诊断分类？《中国妇科肿瘤临床实践指南（2023版）》指出，免疫组化p57染色、染色体核型检查和短串联重复序列（STR）有助于二者和非葡萄胎性流产的鉴别诊断。
p57是一个父源印记基因，在胎盘部位表现为父源性P57基因不表达、仅母源性p57等位基因会表达，因此在完全性葡萄胎：细胞滋养细胞和绒毛间质细胞呈p57核染色阴性；而在部分性葡萄胎中，细胞滋养细胞和绒毛间质细胞呈p57核染色阳性。
此外，因绒毛水肿导致间质血管减少，病理医生也可以通过血管标记抗体CD34染色呈阴性来协助判断。
目前最精准的检测手段当属短串联重复序列STR基因分型检测，STR又称微卫星DNA，是广泛分布于基因组中的2~6个碱基的重复序列，个体间具有高度多态性和遗传稳定性。高度多态性通俗点说就像人的指纹一样，各有不同；遗传稳定性，顾名思义就是能够稳定地传给下一代，不发生突变。葡萄胎独特的遗传学发病机理，使遗传学分型被认为是最终诊断葡萄胎的“金标准”。近年来，STR技术通过对妊娠物及双亲（至少母亲）STR多态性的检测，可确定妊娠物的基因型，从而可用来区分葡萄胎和非葡萄胎水肿性流产，也可区分完全性葡萄胎与部分性葡萄胎，被证实为最准确且实用的诊断和分型手段。
葡萄胎的治疗
大多数葡萄胎可经清宫治愈。一旦确诊葡萄胎，及时清除宫腔内容物。连续2次清宫确诊没有水泡状胎块组织残留后，患者仍需定期复查血清人绒毛膜促性腺激素hCG 水平，一般每周一次，直到连续三次数值阴性后，改为每个月一次，再持续6个月。在此期间，患者需要严格避孕，避免再次怀孕对病情判断造成干扰。
现在，通过我的一番自白，相信您对我已经有了初步的了解了。■
（作者单位：西安医学院第一附属医院病理科）
