脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，每5位死亡者中至少有1位死于脑卒中。出血性脑卒中年龄标化发病率呈下降趋势，约为56/10万，年龄标化死亡率为65.1/10万，提示发病后的救治难度和致死风险依然严峻。出血性脑卒中原因较多，以高血压脑出血最常见。21世纪神经外科进入微创神经外科时代，功能磁共振影像、神经导航和神经内镜等新兴技术的临床应用，进一步提升了脑出血手术的效率与安全。
当前，脑出血外科治疗仍面临以下挑战。
一是开颅血肿清除手术适应证证据不足。传统开颅血肿清除术研究（STICH试验）显示，其并未显著改善整体预后，导致临床对手术存在争议。近期研究（ENRICH）提示，特定群体（幕上脑叶出血30~80mL）微创手术可改善预后，但深部出血（基底节、丘脑）及脑干出血手术指征缺乏统一标准，易导致过度干预或干预不足。
二是手术时机难以精准把握。过早手术可能因止血不彻底增加再出血风险，过晚手术则无法有效减轻血肿周围水肿；术前影像难以完全预测迟发性血肿，难以确定最佳干预时间。
三是手术操作存在风险。清除脑干、丘脑等脑深部血肿时易损伤神经纤维束，导致术后瘫痪、昏迷加重甚至死亡；缺乏神经内镜、立体定向穿刺、入路选择等微创技术统一标准规范；术后血压波动、凝血功能异常易引发再出血。
四是围手术期综合管理复杂。防止再出血（需降压）与维持脑灌注（需一定血压）间安全窗狭窄，强化降压的时机和目标值尚无共识；术后重启抗凝预防缺血性卒中的时机选择具有挑战，术后易并发肺部感染、消化道应激性溃疡、癫痫及深静脉血栓，严重影响预后。
五是医疗资源与急救体系不均。急救绿色通道不完善。相比缺血性卒中，出血性卒中缺乏从发病到手术时间的质量控制指标；手术机器人、神经导航等高精尖微创设备在基层医院难以普及，导致城乡救治水平差距大。■
（作者系中国科学院院士）
