康复病房中，我们经常会遇到这样一类脑卒中患者，他们刚开始只是觉得肩膀有一点痛，但并没有在意，可没过多久手就开始肿大，甚至大得像“馒头”一样，无肉感、皮肤发亮，轻轻地一碰就像针扎一样痛。这种从肩痛到手肿、再到关节僵硬的过程，医学上称为肩手综合征。
很多患者还以为这就是普通的扭伤，期待依靠后期康复会好转，而事实上这是由神经、血管、循环系统的功能紊乱引起的一种十分复杂的脑卒中并发症。临床错误的判断和不及时的干预，可能会使本有机会能抬起的手，发展为永久性残疾。
从肩痛到“废手”的恶性循环
肩手综合征大多在脑卒中后数周悄然而至。对患者家属来说，留意这场“康复恐慌”的发生至关重要。在疾病初起阶段，患者会感到肩部不适，有时在被动地抬起手臂时突然感到向下传导的剧痛。这样的痛苦会让患者产生生理恐慌，因为“怕痛”而抗拒运动，于是便会跌入“越不运动就越僵硬”的怪圈。
随后，整个手臂的血流逐渐会出现各种问题。家属发现患者的手背会隆起、充血，手指触碰忽冷忽热。随着手肿胀的加重，手指灵活性也会受到很大限制。疼痛、肿胀使患者不敢活动手指，时间一长造成肌腱粘连，手指僵直。“疼痛-不敢动-血运不好-疼痛加重”的恶性循环让患者更不敢活动患手，久而久之变得抗拒康复。
肩手综合征的病因
肩手综合征的病因复杂，主要有以下三个方面。第一，“失控”的肌肉。脑卒中后造成神经损伤，让一直以来守护着关节的三角肌、肩袖肌因失去神经支配而“瘫痪”，此时患者的肩膀就如一个“合页松动的门轴”，连胳膊自身的重量也承受不住。这时哪怕是生活中再微小力量的一次拉拽或者一次不正确的翻身姿势，都会导致肩关节半脱位，引发钻心难忍的疼痛。
第二，“回不去”的血液。肌肉无力加上长期不活动，肌肉无法将血管中的血液泵回心脏，无法回流的血液就会逐渐“沉积”在手部，手的肿胀随之出现。
第三，外力拖拽。肩手综合征的发生，往往源于早期家属或陪护人员缺乏相关知识。在协助患者起身或移动时，若错误地拖拽患侧上肢，会因患者患肢肌肉瘫痪、关节保护机制丧失，进而导致肌肉与肌腱的继发性损伤。患者在坐位或站立时，若上臂自然下垂，其肢体自身的重量将超出瘫痪肌肉的承受极限，这是引发肌肉撕裂和肌腱损伤的重要原因。
防大于治，细节决定成败
给患肢找个“好位置”。脑卒中患者侧卧时要注意，休息时切记不要把受累的肩膀置于下面。理想情况应该让肩膀稍微前倾自然展开，在腋下及前臂下放一个松软的枕头，这既是为了舒服，也是为了避免重力造成的肩膀自然“后缩”带来的损伤。坐姿避免踩雷，患者坐位时千万不要让患肢“自由落体”，重力是肩膀最大的“敌人”，建议患者在坐位时一定要在前面放一个小板凳或一个板子，给手臂一个托起的支撑点，从而减轻重力对关节可能造成的损伤。
对待患者需轻柔。在翻身、起身和活动肢体时对患者患侧肩膀，家属应避免“生拉活拽”的方式，看似省力、简单的动作是引起患者肩关节半脱位、导致剧烈疼痛的“罪魁祸首”。对患手消肿的护理同样要一丝不苟，用手套、压力绷带加压要恰如其分，不是压得越紧越好；压得过紧不仅不能消肿，反而会使“消肿”变成“截流”，凝滞上肢血循环，致使病情加重。
动静结合，科学消肿。对于手部水肿，最简单且有效的方法就是利用重力回流，即保持患者手的位置始终高于心脏的位置。另外，可辅助轻柔的淋巴按摩，就如同“疏通管道”一样把积液“吸”走。缓解肢体疼痛常用的物理疗法有温热敷、低频电疗等。家属在热敷时一定要注意温度，以免因患者手的温度感觉减退而发生烫伤。若观察到患者肩关节已经开始出现松动，要及时佩戴使用专业肩托以“托”住外力，给关节一个“依托”。
别让手臂在疼痛中“睡”着。即便痛苦有所缓解，也切勿重蹈覆辙，让肢体再次陷入“静如死水”的停滞状态。建议先从一点“微动作”开始，例如肩部活动——一松一紧、手指的摩挲再加上左右抚搓。
如果传统锻炼运动难以进行，就“骗骗”大脑。医学上有一种“镜像疗法”，即用镜面反射出的影像让患者看到好的那只手“在动”。这种反射出来的影像给患者大脑带来一个信号：“看，这只手也能动得那么自然啊。”患者也就放下手脚被疼痛束缚的担忧，借助大脑的可塑性，在想象的“手里”重建新断开的运动神经。
肩手综合征不只是一种局部的疼痛，而是一种身体内部神经、循环系统病变造成的疼痛，是身体发出的急需援助的信号。从最初对良好体位的摆放，到镜像神经训练，一个小小的康复动作决定着未来的生活质量。
脑卒中患者不要轻视一阵肩痛，也不要为了避免疼痛而停下手上的训练。康复之路，从来不是患者一个人的孤军奋战。唯有家庭、医生与患者三方携手、守望相助，方能驱散疼痛的阴霾，让患侧手重获新生，再迎生命的春天。■
（作者单位：浙江省丽水市人民医院康复医学科）
项目支持：浙江省中医药科技计划项目（2024ZL1303）
