图片来源：摄图网
随着人们健康意识的不断提升和超声诊断技术的快速发展，甲状腺结节的检出率近年来明显增加。大多数查出甲状腺结节的人自己并没有摸到颈部有结节，也没有明显的临床症状，常常是在体检时偶然被发现，甲状腺结节也被调侃为“体检报告中的刺客”。
关于甲状腺
在了解甲状腺结节前，让我们先来认识一下甲状腺这个人体最大的内分泌腺。甲状腺位于颈部中央，气管的前方，由左、右两侧叶和峡部组成，两侧叶上端较尖利、下端钝圆，由中间较细的峡部相连，外形就像一只蝴蝶。
正常成人甲状腺重量虽然只有20~30克，但其作用不容小觑。甲状腺的主要功能是合成分泌甲状腺激素，激素通过血液到达全身，调节人体新陈代谢、神经系统兴奋性，促进生长发育。当甲状腺功能亢进（甲亢）时，机体代谢和神经系统兴奋性都会提高。甲亢患者会出现烦躁易怒、心慌、怕热多汗、食欲大增但体重却下降等症状；反之，当甲状腺功能减退（甲减）时，患者会出现相反的症状，如情绪低落、困倦乏力、怕冷、食欲降低却体重增加。大多数甲状腺结节不会引起上述症状，只有当甲状腺结节合并甲状腺功能异常时才会出现相应的临床表现。
甲状腺结节需要全部“消灭”吗?
体检发现甲状腺有结节，就需要立刻手术切除、“格杀勿论”吗？当然不是，临床实践中，大部分甲状腺结节是良性、无症状的，因此不必过度恐慌。接下来需要考虑的是，借助高分辨率超声检查进行恶性风险分层，必要时通过甲状腺细针穿刺来准确判断结节的性质，是良性还是恶性，从而制定合理的治疗策略，做到既不放过一个“坏结节”，也不错杀一个“好结节”。
甲状腺结节细针穿刺
甲状腺结节超声引导下细针穿刺是指在超声引导下，用细小的针头刺入甲状腺结节内抽吸病灶内足够量细胞，进行涂片、固定、染色等处理后，在显微镜下观察细胞涂片进行病理诊断。细针穿刺是术前评估甲状腺结节良恶性最经济、最准确的方法，可有效提高甲状腺手术恶性结节的阳性比例，避免不必要的手术给患者带来的身心伤害。
对于细针穿刺，大家可能最先想到的一个问题是穿刺时会不会特别疼。穿刺过程中会有轻微疼痛感或放射痛，但大部分时候是可以忍受的，穿刺结束后疼痛可逐渐缓解。如果患者对疼痛敏感或结节有钙化、质地比较硬，需要反复穿刺或抽吸时，可酌情使用局部麻醉或穿刺后口服止痛药对症处理，以有效缓解疼痛。另外，不少人担心的是，万一结节是恶性的，其是否会通过穿刺针的通道引发转移？穿刺甲状腺结节时是通过针头负吸作用，将吸取的结节组织藏于针芯中，不会漏出污染穿刺道其它层次的组织，由穿刺引发癌细胞沿针道种植或转移的概率极低，因此这个担忧是不必要的。
结节都需要做细针穿刺吗？
甲状腺结节都需要做细针穿刺吗？答案当然是否定的。是否需要细针穿刺，主要是根据超声特征的恶性可疑度分级和结节大小综合评估。甲状腺超声评分的主要依据是，结节囊性或实性成分、结节回声改变、纵横比、边缘是否光滑及有无钙化等特征，根据总分进行Ⅰ-Ⅵ类的恶性风险分层。
结节为Ⅰ-Ⅲ类时恶变率很低，如果结节不大且无明显临床症状，观察随访即可。Ⅳ类结节则根据恶变率不同进一步分为4A、4B、4C。结节为4A时，如果直径大于1.5厘米或多灶、位置靠近边缘且直径大于1厘米等，则应考虑细针穿刺。分类为4B及以上并且结节直径大于1厘米时，建议细针穿刺；如果结节直径大于5毫米并且为多灶或紧邻被膜时，也可考虑细针穿刺。
需要强调的是，甲状腺超声影像分级系统有一定的局限性。有研究表明无论结节分级如何，高功能甲状腺结节一般都是良性的。因此临床评估是否需要细针穿刺，还要结合甲状腺结节核素扫描等信息综合判断。
禁忌证有哪些？
不是所有高度可疑恶性的甲状腺结节都适合做细针穿刺，如因结节位置特殊，穿刺过程中不可避免会损伤紧邻的器官、大血管或神经，或穿刺进针部位的皮肤有破溃、感染以及患者存在严重的基础疾病、频繁咳嗽而无法配合完成穿刺过程等，这些情况都是绝对禁止做细针穿刺的。
病理报告如何解读？
根据细针穿刺细胞学报告，如何判断甲状腺结节是良性还是恶性？
标准的甲状腺细针穿刺报告分Ⅰ-Ⅵ共六类。Ⅰ类代表此次穿刺标本涂片未能达到诊断要求无法做出诊断，其正确的处理方式是在患者情况许可下，再次穿刺涂片。Ⅱ类是考虑滤泡性结节或甲状腺炎等良性病变，患者通常无需手术，只需要定期随访即可，随访频率根据超声下风险分层来确定。Ⅲ类是指意义不明确的不典型病变，即有怀疑但又不足以倾向恶性的灰色病变，此时加做分子检测有很好的辅助诊断价值，如无法做基因检测则需密切随访，必要时可重复穿刺。Ⅳ类包括（可疑）滤泡性肿瘤或（可疑）嗜酸细胞肿瘤，推荐处理方式是甲状腺腺叶切除或分子检测辅助诊断，如发现异常突变则建议手术。Ⅴ类是指可疑恶性肿瘤，可根据需要加做分子检测和/或制作细胞蜡块后做免疫细胞化学辅助诊断，必要时手术中做冰冻病理以明确结节性质，再确定处理对策。Ⅵ类是细胞学诊断中的最高级别，表示结节是恶性肿瘤，需进行甲状腺近全切或腺叶切除治疗，细胞学考虑淋巴瘤或转移癌的病例不考虑腺叶切除。此外，需结合患者意愿、身体情况、临床检查等综合考虑，是否采用超声微波消融术治疗甲状腺恶性结节。
甲状腺细针穿刺技术作为一项微创诊断技术在联合分子检测的基础上，鉴别甲状腺结节良性、恶性的准确率可达85%以上，“针功夫”名不虚传。■
（作者单位：上海市第十人民医院病理科）
