图片来源：摄图网
深夜的胸痛门诊容不得一丝懈怠，因为到这里来就诊的患者可能携带着身体里的“定时炸弹”——胸痛三联征。胸痛三联征首发症状都是胸口痛伴有胸闷、喘不上气、大汗淋漓。由于症状相似但治疗方案截然不同，所以如何快速、准确地鉴别病因就成了抢救生命的关键，这时候胸部CT血管造影（CTA）就派上了用场。
什么是“胸痛三联征”
胸痛三联征并非指一种疾病，而是三种可能迅速致命的急性胸痛疾病的统称，它们分别是急性冠状动脉综合征、主动脉夹层和肺动脉栓塞，这三种疾病都是以突发胸痛为主要表现，临床症状非常相似，但病变性质、病变部位和治疗方法却有很大的差别。
急性冠状动脉综合征是胸痛最常见的原因之一，也是人们常说的心肌梗死或不稳定性心绞痛。通俗地说就是心脏供血的冠状动脉出现了病变，突然被血栓堵死导致心肌缺血性坏死而引发一系列反应，发病时患者常有压榨性疼痛并伴大汗淋漓。
主动脉夹层是最危险的病症。主动脉是人体最粗大的动脉，血流速度非常快，由于高血压等原因可造成主动脉内膜突然撕裂，快速流动的血液冲入壁内形成假腔，就如同给血管吹气球一样，越吹越大最后破裂。发作时患者常感到撕裂样、刀割样的剧痛。主动脉夹层一旦破裂就会发生大出血，由于出血速度太快几乎没有抢救机会。
肺动脉栓塞是最隐匿的一种病症。肺动脉栓塞病因通常是由于来自下肢深静脉的血栓脱落，随血流堵塞了肺部的血管，从而导致血氧饱和度下降，最后呼吸衰竭。发作时患者会突然出现呼吸极度困难、胸痛甚至咯血。
以上三种以胸痛为主要表现的疾病治疗策略完全不同。心肌梗死需要抗凝溶栓、置入支架治疗，主动脉夹层需要绝对降压制动甚至手术，肺动脉栓塞则需要溶栓取栓。如果选择的治疗不当将产生极为严重的不良后果，如给主动脉夹层抗凝治疗，将会加重血管撕裂和出血。因此对疾病的正确识别就显得尤为重要。
为什么医生推荐做一站式CTA
如果不利用影像学检查，排查这三种疾病非常困难，患者需要分别做心电图、超声、血液化验等。普通的分次CTA扫描耗时较长，而对于急性胸痛者来说时间就是生命，错过“窗口期”就可能耽误了治疗的黄金期。
“胸痛三联征CTA”的出现彻底改变了这一局面。胸痛三联征CTA通过一次注射造影剂、一次快速CT扫描，就能同时把冠状动脉、肺动脉和主动脉这三套血管系统“看”得清清楚楚，非常直观。其优势首先是检查速度快，除去前期准备时间，整个扫描仅需十几秒，极大缩短了诊疗时间；其次是安全无创，与传统有创的插管血管造影相比，它仅需从手臂静脉注射药物，避免了血管穿刺风险；最后是精准全面，高清图像能发现微小血栓或内膜撕裂，对于三种病变的定量和定性诊断准确率极高。
CTA如何发现这三种病变？
医生通过静脉向血管内注射含碘造影剂，CT扫描含造影剂的血流，再利用计算机进行图像重建。放射科医生主要通过分析以下关键信息对三种疾病作出诊断。
对于冠状动脉病变，医生通过重建图像测量血管直径，判断冠脉斑块狭窄程度，并初步判断斑块是容易破裂的非钙化斑块还是较稳定的钙化斑块，为后续治疗提供直接依据。
对于主动脉夹层，在血管的横断面图像上，医生会发现内膜片和“双腔征”，即原本应通畅的血管腔被一片薄膜分隔成了血流快的真腔和血流慢的假腔。通过三维重建能清晰地显示内膜撕裂口的位置和病变范围，从而为紧急手术提供精准路线图。
对于肺动脉栓塞，正常情况下造影剂应均匀填充肺动脉，如果肺动脉内出现黑色或者灰色且造影剂无法填充的区域，就表明此处有血栓阻塞，这个征象医学影像学称之为充盈缺损。
哪些患者推荐做这项检查
并非所有胸痛患者都需要立刻做CTA检查，CTA主要适用于如下人群：高风险、诊断不明的急性胸痛患者；突发剧烈胸痛，尤其是伴有呼吸困难、大汗淋漓、血压下降或晕厥的患者；临床症状不典型，但心电图和血液检查无法排除高危疾病的患者；有高血压、冠心病、糖尿病史，或近期有手术、长期卧床经历的胸痛三联征高危人群。绝对禁忌证CTA的人群包括对含碘造影剂严重过敏者、甲亢未治愈者、严重肾功能不全者。
检查过程中的注意事项
为了确保CTA检查成功和患者安全，检查前准备是关键，CTA检查注意事项与其他CT增强检查基本相同。患者首先要务必告知医生是否有药物过敏史、哮喘、甲亢、肾病或正在服用二甲双胍。然后脱去带有金属拉链或纽扣的内衣，摘掉项链，以避免产生伪影干扰图像。最后医生会教你“吸气-憋住”，这是为了在扫描时保证图像清晰，检查中憋气约十几秒即可。尽管目前高端CT检查对心率要求已放宽，但如果使用普通CT，心率过快则可能需要服药控制，检查前不要喝浓茶或咖啡，不做剧烈运动，保持平稳心情。
CTA检查中患者放松配合也很重要，有利于保证图像高质量。检查过程比较简单，患者平躺在扫描床上，双手上举过头顶。这时，护士通过留置针快速推注造影剂，患者会感到全身一阵发热，这是正常现象，不必惊慌，千万别动，保持憋气。
检查后多喝水，观察有无过敏反应是重点。检查结束后，患者须在候诊区观察半个小时再拔针离开，以防发生迟发性过敏反应。其间如有不适，应及时告知医生。检查完成后务必大量饮水、多排尿，以尽快排出造影剂，保护肾脏。
胸痛三联征CTA检查是现代医学影像技术的一大进步，它凭借速度和精准度为急诊科医生提供了一双“明亮的眼睛”，能在最短时间内做出精确诊断，指导临床选择正确救治方案。对于突发的剧烈胸痛千万不要硬扛，及时就医，相信专业的医疗判断，才能抓住宝贵的抢救时机。■
（作者单位：上海中冶医院放射科）
