门诊中，常有肾病患者因牙痛难忍前来拔牙，但却因未做肾功能评估而未能如愿。一般大家都会认为，肾病属于肾内科，牙病属于口腔科，两者互不相干。而现代医学却提示我们，慢性肾病与口腔感染间存在紧密的双向恶性循环关系，肾病会拖累口腔健康，反过来，严重的牙病也会拖垮肾脏。
拔牙虽是口腔科最常见的一种有创操作，对健康人是正常治疗，但对肾功能不全患者却可能是一场生命考验。本文讲述肾病与牙病的隐秘关系，让您了解拔牙前必须完成的肾功能安检清单。
肾病与牙病如何互相伤害？
口腔疾病与慢性肾病并非独立存在，而是互为因果，形成了一条危险的疾病链条。
如果肾脏失守，首当其冲的是口腔。肾脏是人体代谢废物最重要的净化器。当肾功能下降时血肌酐、尿素氮升高，代谢毒素堆积，抑制免疫细胞活性，导致机体抵抗力下降。而口腔是细菌密度最高的环境之一，一旦免疫屏障受损，牙龈炎、牙周炎、根尖周炎等感染便乘虚而入且反复发作、难以根治。
慢性肾病患者常伴钙磷代谢紊乱，导致骨质疏松。牙槽骨作为全身骨骼的一部分，密度也随之降低，牙齿松动脱落风险显著增加。
如果牙病“发威”，肾脏疾病将雪上加霜。口腔感染绝非只是局部的口腔问题。牙周炎、根尖周炎等形成的慢性病灶如同体内的细菌弹药库，持续向血液释放细菌、内毒素及炎症因子。
对于慢性肾病患者而言，循环毒素持续二次打击脆弱的肾脏，造成肾功能损害。有研究数据显示，慢性肾病患者牙周炎患病率远高于健康人群；反之，当口腔感染被控制后，患者肾功能指标往往趋于稳定，慢性肾病急性发作频率降低，这也充分说明“治牙病即护肾”的道理。
为何肾病患者拔牙风险陡增？
拔牙造成口腔局部创伤并伴轻微出血，可能引起一过性菌血症。健康人身体免疫力好，代偿能力强，很快就能恢复。但肾功能不全患者却面临三重挑战：
其一，止血困难。肾脏参与凝血因子合成与激活，肾功能受损后导致血小板功能下降，影响凝血，拔牙后易渗血不止。
其二，感染风险高。患者免疫力低下叠加可能的菌血症，易诱发局部严重感染甚至败血症，进一步加重肾损伤。
其三，药物毒性累积。拔牙后常用甲硝唑等抗生素和止痛药来消炎止痛，这些药物大多经肾脏排泄。肾功能差的患者药物代谢慢，易蓄积导致肾损伤或耳毒性。
因此，拔牙前精准评估肾功能不是可选项，而是必选项。
拔牙前的核心“安检”指标
为确保安全，肾病患者拔牙前需复查以下关键指标。
第一，血肌酐与血尿素氮，这是基础警报器。血肌酐升高提示肾脏排毒能力下降；血尿素氮升高提示肾功能减退或体内蛋白质代谢产物蓄积，若两项均显著超标，建议暂缓拔牙，先接受肾内科治疗。
第二，估算肾小球滤过率（eGFR），这是分层的金标准。eGFR是评估肾功能损伤程度的更精准指标，临床根据结果分层管理：eGFR≥90 mL/min/1.73m2，为正常，即拔牙风险较低，需注意控制口腔感染；eGFR在60~89 mL/min/1.73m2，为轻度下降，可进行常规拔牙操作，并加强抗感染；eGFR＜60 mL/min/1.73m2，为中重度下降，这时需肾内科会诊，调整用药，谨慎评估是否可拔牙；eGFR＜30 mL/min/1.73m2或尿毒症期，需透析治疗，这时拔牙属高风险操作，建议透析后择日进行。
第三，电解质，这是隐藏的心律杀手。肾病患者常伴高钾血症，血钾轻度升高即可诱发严重心律失常，钙磷失衡影响牙槽骨愈合，拔牙前需将血钾控制在安全范围内。
第四，凝血功能，这是止血能力的最后防线。除血小板计数外，拔牙前还需关注凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间。特别是尿毒症患者即使凝血化验正常，也可能存在血小板功能障碍问题，表现为“化验单正常，但出血不止”。因此，慢性肾病患者拔牙后需延长压迫止血时间，做好止血预案。
肾病患者拔牙的安全路线图
坦诚沟通，联合评估。肾病患者就诊时应主动告知医生三件事：
一是肾病类型、病程及分期，建议携带近期化验单；二是透析治疗情况及频率；三是正在服用的所有药物情况，尤其是抗血小板药和抗凝药。口腔科医师将据此联合肾内科会诊，共同制定拔牙方案。
精准择时，避开雷区。血液透析患者拔牙的最佳时机是透析后次日，此时透析使用的肝素等抗凝药已基本代谢完毕，凝血功能相对恢复且体内毒素水平最低，内环境最稳定。
合理用药，避坑指南。拔牙围手术期用药应遵循的原则是低肾毒性、个体化剂量。抗生素方面，应禁用庆大霉素、万古霉素；避免使用传统四环素（如盐酸四环素），推荐青霉素类、头孢菌素类（皮试阴性），必要时减量联用甲硝唑等；镇痛药方面，应禁用布洛芬等非甾体抗炎药，推荐使用短期小剂量对乙酰氨基酚。总体原则是根据eGFR调整剂量与频次，透析当日酌情补服。
精细护理，严防死守。慢性肾病患者拔牙后压迫止血，咬棉球的时间需延长至40~60分钟。保护血凝块，术后24小时内严禁漱口、刷牙、吸吮或舔舐创面。饮食管理上，术后2小时进食温凉、稀软流食，避免吃过热过硬的食物。若创口持续渗血超过12小时、发热38℃以上或面部肿胀加剧，应立即复诊。
常见误区与答疑
问：我只是牙龈发炎，还没到肾衰，也需要查肾功能吗？
答：只要确诊为慢性肾病，拔牙前均需评估肾功能，早期干预避免肾损伤。
问：我正在透析，拔牙前需要停用抗凝药吗？
答：拔牙前是否需要调整用药，须由肾内科医生与口腔科医生共同决定。临床通常遵循的原则是，患者严禁自行停药；医生综合评估药物种类、凝血功能、透析方案及拔牙难度；规律透析患者若无高出血风险，可安排在透析后次日拔牙。
问：透析当天能拔牙吗？
答：绝对不能。透析当天体内抗凝药物浓度最高，拔牙可能导致难以控制的出血。
慢性肾病与口腔健康的关系是全身与局部相互作用的缩影，对慢性肾病患者而言每一次口腔治疗不仅是看牙，更是对全身状况的综合考量。
治牙保肾，肾安齿固。拔牙前完善各项肾功能检查不是多余，而是守护生命安全的必要防线。希望大家树立正确就医观，在多科协作下安全解决您的口腔问题，实现肾齿共同健康。■
（作者单位：上海市徐汇区口腔医院〈上海市徐汇区牙病防治所〉口腔颌面外科）
