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高龄老人因跌倒发生髋部、脊柱骨折的情况十分常见，手术是此类骨折最主要的治疗方式。但一提到麻醉，患者家属往往疑虑甚至打起了退堂鼓。不少家属担心，老人年纪大了耐受不了麻醉，转而选择卧床保守治疗。但高龄老人长期卧床引发的肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症，远期风险远高于规范手术治疗。事实上，高龄从来不是麻醉的绝对禁忌。随着老年麻醉学科的发展和逐步完善，多数符合手术指征的老年或高龄患者都能在个体化的麻醉管理下顺利完成手术。
高龄不是麻醉禁忌，拖延风险更高
在骨科收治的老年患者中，髋部骨折占比最高。髋部骨折也常被称作“人生最后一次骨折”。其危险并非来自骨折本身，而是长期卧床带来的连锁反应。从临床长期随访的数据分析来看，选择卧床保守治疗的高龄髋部骨折患者，一年生存率明显低于接受手术治疗的患者。
很多患者家属都有一个根深蒂固的想法，认为年纪越大麻醉越危险。但临床判断麻醉风险高低，从来不依据户口本上的年龄，而是根据患者实际的生理状态和脏器代偿能力等情况作综合评估。高龄老人脏器功能确实已出现自然衰退，身体的耐受储备不如年轻人，对麻醉药物的敏感度也会更高。这些客观条件要求麻醉医生把方案做得更精细，不代表高龄老人完全不能接受麻醉。对有明确手术指征的高龄骨科患者来说，及时手术配合规范的麻醉管理有利于让老人尽早坐起、下床活动，避免长时间卧床可能出现的各种致命并发症，长远获益远大于保守治疗。
高龄骨科麻醉的主要风险
高龄患者的麻醉风险主要来自两个方面，一方面是患者身体机能的自然衰退，另一方面与骨科手术的特殊性直接相关。
老年患者多常年伴有高血压、冠心病、糖尿病或慢性肺部疾病，心肺等重要脏器代偿能力明显下降。麻醉操作和手术创伤会触发身体应激反应，可引起血压大幅波动、心律紊乱，再加上老年患者肝肾功能减退，麻醉药物的代谢和排出速度变慢，作用时间相应拉长。如果麻醉剂量不根据年龄和身体状态动态调整，有可能出现术后苏醒偏慢、呼吸受抑制等情况。
此外，骨科手术本身也存在一些特殊的风险节点。比如髋部手术常用的骨水泥，在骨水泥注入骨髓腔的过程中，少数患者会出现一过性血压下降、心率异常。骨科手术中的出血有时虽然不多，但老年人体液调节能力弱，如果不及时补充，血容量很容易出现循环不稳定。另外一个容易被忽视的问题是，老年患者大多有脊柱骨质增生、韧带钙化、椎间隙变窄情况，俗称“半麻”的椎管内麻醉操作难度会明显上升，部分脊柱变形严重的患者甚至需要更换麻醉方案才能保证手术安全。
规范围手术期管理，降低麻醉风险
针对高龄骨科患者的麻醉风险特点，临床已形成了标准化的围手术期管理方案，从术前到术后全程规范操作，有效控制风险。
术前评估与状态调整是麻醉安全的重要基础。麻醉医生在术前访视患者，全面评估心肺、肝肾功能与基础疾病控制情况，针对性调整日常降压、降糖等用药，将患者身体状态调整至适宜手术的范围。
临床没有通用的麻醉方案，麻醉医生将遵循个体化原则，结合患者身体条件与手术类型来选择麻醉方式。身体状况较好的患者，多优先采用椎管内麻醉或外周神经阻滞，也就是大众常说的“半麻”。“半麻”仅作用于手术局部区域，对全身循环与呼吸干扰较小，术后也能持续发挥镇痛作用。对于无法配合椎管内麻醉或是手术较复杂的患者，临床多采用全身麻醉方式，优先选用代谢快的短效麻醉药物，同时通过脑电监测精准控制麻醉深度，兼顾手术需求与用药安全。
手术全程中麻醉医生持续监测患者生命体征。除常规的心率、血压、血氧饱和度监测外，针对基础病复杂、风险较高的患者还会采用有创动脉压、中心静脉压等更精细的监测手段，根据手术进程随时调整麻醉药量，维持生命体征平稳。
目前临床多采用神经阻滞联合口服镇痛药物的多模式镇痛方案，目的是在保障镇痛效果的前提下减少单一药物用量，降低不良反应发生概率。这种镇痛方式还有助于患者术后早期下床活动，加快整体康复。
术后“变糊涂”大多是暂时的
不少家属发现老人术后醒过来以后认不清人、答非所问、白天嗜睡晚上闹腾，就一口咬定是麻醉把人麻糊涂了。这种情况医学上称为术后谵妄，在高龄手术患者中确有一定发生概率，但成因非常复杂，不完全是麻醉所致。手术创伤带来的应激反应、伤口疼痛、作息节律被打乱、病房环境陌生，甚至脱水、体内电解质紊乱等都可能诱发谵妄，麻醉药物只是众多影响因素中可能的一项。并且，术后这种认知紊乱大多是暂时性的，多数患者一周之内就能完全恢复正常，不会留下长期的智力或记忆损伤。目前临床也有一些降低谵妄发生概率的方法，比如优先选用短效麻醉药物、避开高风险药物、做好术后镇痛、维持身体内环境平稳等。
家属配合助力平稳康复
家属要把老人平时有什么慢性病、药物过敏史、日常在吃的所有药物，完整细致地告诉医生。尤其是抗凝药、降压药的信息，直接关系到麻醉方案的制定，千万不能漏说。
患者要严格遵医嘱做好术前准备，遵守禁食禁水时间，按时停服药物。家属不要擅自给老人添加补剂或是额外药物。术后多留意老人状态，如果出现精神状态异常、胸闷憋气、伤口渗血增多的情况，第一时间告知医护人员。身体条件允许的话多鼓励老人早点活动，不要一直躺着。
高龄骨科手术的麻醉确实比年轻人更复杂也更费心，但也绝不是闯不过去的难关。比起因为害怕麻醉而选择保守治疗，让老人承受长期卧床带来的各种致命风险，规范的手术配合精细化麻醉管理才是帮老人缓解病痛、恢复正常生活的更优选择。只要术前老人把身体状态调整好、术中精准管控、术后护理到位，绝大多数高龄患者都能平稳度过围手术期，慢慢回归到正常生活。■
（作者单位：浙江省宁波市第六医院麻醉科）
